Linh hoạt các giải pháp kiểm tra, giám sát chi trả bảo hiểm y tế

Khánh Hòa đang đứng thứ 13 của cả nước về sử dụng dự toán chi KCB BHYT. Ảnh: BKH

Vẫn còn vướng mắc trong thực hiện chi trả BHYT

Theo đồng chí Lê Hùng Chính, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Khánh Hòa, năm 2022, dự toán chi KCB BHYT tại tỉnh Khánh Hòa được Thủ tướng Chính phủ giao là 1.149,38 tỷ đồng; trong đó, chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB là 1.139,88 tỷ đồng, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ quan, đơn vị trường học là 9,5 tỷ đồng.

Qua 10 tháng năm 2022, tại các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã KCB cho 1.583.676 lượt bệnh nhân (trong đó ngoại trú là 1.426.999 lượt, điều trị nội trú là 156.677 lượt), với chi phí KCB BHYT là 940,59 tỷ đồng. Tỷ lệ đã sử dụng dự toán năm là: 82,6%, cao thứ 13 toàn quốc (80,9%), chi phí còn lại: 198,12 tỷ đồng. Tỷ lệ chi KCB BHYT so với cùng kỳ năm 2021 là 117,9%.

Một số cơ sở KCB gia tăng số chi KCB BHYT thanh toán cao so với cùng kỳ năm 2021: Bệnh viện chuyên khoa Mắt Sài Gòn - Nha Trang đã chi 24,26 tỷ đồng, tăng 87,9 % (tăng 11,35 tỷ đồng); Bệnh viện Quân Y 87 đã chi 43,89 tỷ đồng, tăng 36,2 % (tăng 11,45 tỷ đồng); Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa đã chi 476,52 tỷ đồng, tăng 19,7 % (tăng 78,33 tỷ đồng)...

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Khánh Hòa cho biết, đến thời điểm hiện tại chưa thấy có dấu hiệu bất thường trong chi khám, chữa bệnh BHYT. Việc chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao hơn so với cùng kỳ năm trước là do trong năm 2021, tình hình dịch bệnh Covid-19 kéo dài, phải cách ly y tế nên lượng bệnh nhân đi khám, chữa bệnh ít; đồng thời, số người tham gia BHYT năm 2022 tăng 2,3% so với năm 2021.

Tuy nhiên, ngoài những kết quả mà ngành BHXH tỉnh đã đạt được, vẫn còn nhiều cơ sở KCB BHYT trong tỉnh chưa thực hiện đúng, đầy đủ quy định của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử, quy định về chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra và áp dụng bộ mã dùng chung trong quản lý KCB và thanh toán BHYT.

Các cơ sở KCB BHYT cập nhật không đầy đủ, không chính xác danh mục người hành nghề, danh mục giường bệnh, ngày y lệnh sử dụng giường bệnh, liều dùng thuốc, trang thiết bị y tế tại cơ sở KCB.

Mặt khác, vẫn còn một số cơ sở KCB chưa thực hiện đúng quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định về trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT (gọi tắt là Thông tư số 48/2017/TT-BYT)

Ngoài ra, nhân lực làm công tác giám định tại tỉnh có chuyên môn về y, dược còn thiếu cũng là một trong những khó khăn cho công tác giám định, kiểm soát chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB trong tỉnh…

Đó đều là những nguyên nhân gây khó khăn, vướng mắc cho ngành BHXH tỉnh trong việc kiểm soát chi trả KCB bằng BHYT.

Nhiều giải pháp thiết thực

Đồng chí Lê Hùng Chính, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, để bảo đảm việc sử dụng Quỹ BHYT đúng mục đích, thời gian qua, BHXH tỉnh đã chủ động triển khai thực hiện nhiều giải pháp thiết thực, có hiệu quả được áp dụng vào thực tiễn.

Cụ thể, BHXH tỉnh đã có Công văn về việc chấn chỉnh việc chuẩn hóa danh mục, dữ liệu điện tử trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, gửi các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh; đồng thời gửi Sở Y tế tỉnh để phối hợp chỉ đạo các đơn vị thực hiện.

Cùng với đó, kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc KCB thông tuyến tỉnh, việc chỉ định nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày phải thực hiện đúng theo chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.

Để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT cũng như quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh Khánh Hòa tiếp tục tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để phân tích dữ liệu KCB BHYT tại các cơ sở KCB trong tỉnh trên Hệ thống thông tin giám định, đưa ra các cảnh báo chuyên đề về những nội dung không đúng quy định, các chi phí không hợp lý trong KCB tại các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh; yêu cầu các giám định viên phụ trách đơn vị tập trung kiểm tra, giám định, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định; giao trách nhiệm cho các giám định viên tại các cơ sở KCB BHYT chịu trách nhiệm nếu để xảy ra tiêu cực, lạm dụng chi quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế.

Song song đó, chỉ đạo giám định viên thực hiện tăng cường các giải pháp quản lý, kiểm soát chi KCB BHYT; chủ động liên hệ với người dân để thực hiện xác minh những trường hợp thanh toán chi phí KCB BHYT nghi ngờ chi sai.

Ngoài ra, chủ động phối hợp với cơ quan Công an để thực hiện xác minh những trường hợp thanh toán chi phí KCB BHYT nghi ngờ chi sai. Kịp thời tham mưu báo cáo UBND tỉnh, chuyển cơ quan chức năng những trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT (nếu có).

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2023 Người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục sẽ có những quyền lợi khi khám chữa bệnh.

10 khoản trợ cấp BHXH tăng theo lương cơ sở từ 1/7/2023 Từ ngày 1/7/2023, khi lương cơ sở tăng lên 1.800.000 đồng/tháng, 10 khoản trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) cũng thay đổi theo.

Công khai doanh nghiệp nợ BHXH trên phương tiện truyền thông Lào Cai là một trong những địa phương có số nợ BHXH tăng cao trong thời gian qua - trên 140 tỉ đồng. Trong đó, ...