Lập khống, giả mạo hồ sơ làm căn cứ cho việc thanh toán chế độ ốm đau, thai sản

Thời gian qua, cơ quan Công an đã đã phát hiện các hành vi vi phạm, để lừa dối cơ quan chức năng nhằm trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Cơ quan BHXH và Công an ở các tỉnh, thành phố đã phát hiện nhiều vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật về lạm dụng các chế độ, chính sách để trục lợi quỹ BHXH, BHYT với số tiền lớn.

Liên quan tới vụ trục lợi bảo hiểm tại Đồng Nai, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 1623/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế về việc vi phạm trong cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Đồng Nai, việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH đối với các phòng khám đa khoa (PKĐK) trên địa bàn tỉnh không đúng quy định như: Người bệnh không đi khám vẫn được cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH. Bác sỹ không đi làm tại phòng khám nhưng vẫn ký cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH; không bị ốm vẫn kê chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc...

Cơ quan Công an khám xét một trong các PKĐK có hành vi làm giả các giấy xác nhận bệnh, giấy khám sức khỏe để bán cho công nhân. Ảnh: Lê Lâm

Về việc này, BHXH Việt Nam đã có nhiều văn bản chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thường xuyên rà soát, kiểm tra, thanh tra và phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên quan. Trong đó, đối với sự việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH của các PKĐK tại tỉnh Đồng Nai từ tháng 5/2022, BHXH tỉnh Đồng Nai đã chủ động phối hợp với các cơ quan liên quan phát hiện và chuyển Công an tỉnh Đồng Nai.

Sáng ngày 30/5, Công an TP Biên Hòa phối hợp với các đơn vị chức năng đồng loạt khám xét 8 địa điểm (trong đó có 6 PKĐK tư nhân) trên địa bàn Thành phố. Quá trình khám xét, Công an TP Biên Hòa đã thu giữ hàng trăm ngàn giấy chứng nhận bệnh nghỉ hưởng BHXH, giấy khám sức khoẻ (đã ghi khống kết quả, chưa có thông tin người khám) và nhiều máy móc, tài liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh tại các phòng khám.

Quá trình điều tra, bước đầu xác định, ngoài việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân hằng ngày, các phòng khám còn mua bán, làm "khống" các loại giấy tờ như giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy khám sức khỏe để bán cho người lao động, chủ yếu là công nhân làm việc trong các doanh nghiệp. Các phòng khám ngoài việc mua bán các giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH còn lập hồ sơ để được quyết toán tiền BHYT.

Đến nay đã có 40 người bị triệu tập, trong đó cơ quan Công an đã tạm giữ hình sự 18 người. Trong đó có 3 bác sĩ là Trưởng các phòng khám đa khoa (PKĐK): PKĐK Long Bình Tân, PKĐK Tân Long và PKĐK Hiền Phước; 1 bác sĩ là Phó trưởng PKĐK Tam Đức; 1 bác sĩ chuyên khoa tại Phòng khám đa khoa Mỹ Đức). 13 đối tượng còn lại là dược sĩ, nhân viên y tế và môi giới để làm giả các loại giấy tờ liên quan. Hơn 130.000 giấy chứng nhận nghỉ bệnh để hưởng BHXH và hơn 400 tờ giấy khám sức khỏe (đã ghi khống kết quả, chưa có thông tin người khám), nhiều máy móc, tài liệu liên quan đã bị thu giữ để phục vụ điều tra.

Nhằm xử lý nghiêm vi phạm vụ việc ở Đồng Nai, ngày 3/6, Sở Y tế Đồng Nai đã có văn bản hỏa tốc gửi BHXH tỉnh về việc thống nhất tạm dừng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT đối với các PKĐK có liên quan đến vụ cấp giấy chứng nhận nghỉ việc khống để trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

Ông Nguyễn Thế Mạnh - Tổng giám đốc BHXH Việt Nam chủ trì buổi họp báo ngày 5/6. Ảnh: THC

Phát hiện trục lợi BHXH từ hệ thống giám định điện tử

Thông tin tại cuộc giao ban báo chí vào chiều ngày 5/6 liên quan đến vụ việc ở Đồng Nai, BHXH Việt Nam cho biết, thủ đoạn của các đối tượng trong đường dây là xác nhận khống cho công nhân bị bệnh để hưởng BHXH. Cụ thể, công nhân muốn báo ốm đã đi đến phòng khám "mua" giấy xác nhận bệnh. Khi có giấy xác nhận bệnh, công nhân nộp cho doanh nghiệp. Sau đó, doanh nghiệp lập danh sách công nhân bị bệnh gửi cho BHXH để họ được chi trả 75% lương. Các cơ sở này bán khống nhiều giấy tờ liên quan đến thanh toán tiền trợ cấp ốm đau, thai sản… cho người lao động và còn lập hồ sơ để được quyết toán tiền BHYT.

Cũng theo BHXH Việt Nam, từ khi có hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH, các cơ quan chức năng thường xuyên thực hiện việc rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, qua đó đã phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, thực tế việc cấp giấy nghỉ ốm nhằm trục lợi quỹ BHXH, BHYT đã diễn ra nhiều năm nay. BHXH luôn quan tâm đến tình trạng trục lợi BHYT thông qua rà soát hệ thống dữ liệu.

Cuối năm 2022, BHXH Việt Nam đã hoàn thành quy trình giám định BHYT có nhiều nội dung, trong đó đã cập nhật trên hệ thống nhiều quy tắc giám dịnh BHYT, bảng số liệu từ nhân sự, trang thiết bị, danh mục thuốc, vật tư y tế để kiểm soát. Ngoài việc giám định điện tử thì giám định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh. Hệ thống phần mềm ngoài kiểm tra chặt chẽ việc sử dụng thuốc, vật tư y tế, tránh tình trạng người bệnh phải mua thì còn phát hiện ra tình trạng lạm dụng ở các mức độ khác nhau, cơ sở khám chữa bệnh thực hiện không đúng (nhất là tư nhân) ví dụ như cùng một bác sĩ đăng kí hành nghề ở TP Hồ Chí Minh nhưng trong cùng buổi sáng có thể khám chữa bệnh ở Vĩnh Long.

Một số thủ đoạn khác mà các cơ sở khám chữa bệnh cũng thường sử dụng là lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng… từ đó làm hồ sơ quyết toán nhằm trục lợi.

Ngoài chiêu thức trên, cơ quan Công an đã chỉ ra nhiều chiêu thức tinh vi mà các đối tượng sử dụng như: Mua bán sổ BHXH, cho người đi khám bệnh BHYT nhiều lần; làm giả các giấy xác nhận, hồ sơ để trục lợi. Các đối tượng sau khi thu gom, mua sổ BHXH đã làm giả, lập khống hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp một lần nhằm chiếm đoạt tiền BHXH. Nhiều đối tượng còn lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH; dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan chức năng để hưởng các chế độ bảo hiểm.

“Cách đây hơn một năm, chúng tôi đã xử lý một trường hợp theo kiến nghị một doanh nghiệp. Công ty theo dõi và nhận thấy người lao động nghỉ nhiều quá nên đã kiến nghị cơ quan BHXH rà soát. Thông qua rà soát, BHXH Việt Nam đã có văn bản chỉ đạo cơ quan BHXH địa phương vào cuộc kịp thời, phát hiện hành vi vi phạm và chuyển cơ quan Công an điều tra làm rõ. Đồng thời chỉ đạo Bộ Y tế có văn bản chỉ đạo các sở y tế, cơ sở y tế triển khai đúng quy định giám định, khám, cấp giấy nghỉ ốm tránh tình trạng tái diễn” - ông Lê Văn Phúc – Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết.

Lực lượng chức năng tiến hành khám xét các PKĐK có liên quan đến hành vi làm giả giấy tờ nhằm trục lợi BHXH. Ảnh: TTXVN

Một phần nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là các quy định pháp luật về BHXH, BHYT vẫn tồn tại “kẽ hở” để các đối tượng lợi dụng trục lợi. Điển hình như, liên quan đến việc khám chữa bệnh BHYT, trong các văn bản pháp luật hiện hành không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT nên người có thẻ BHYT hợp pháp có thể khám, chữa bệnh rất nhiều lần trong một khoảng thời gian ngắn.

Hay như quy định về việc đăng ký hưởng trợ cấp thất nghiệp khá dễ dàng, người lao động chỉ cần có các loại giấy tờ như quyết định chấm dứt hợp đồng lao động hoặc nghỉ việc, sổ BHXH đã chốt, căn cước công dân là đủ điều kiện nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp. Vì thế, một số người lao động dù đã xin được việc làm mới nhưng vẫn đăng ký hưởng trợ cấp thất nghiệp.... Có trường hợp không mắc bệnh gì nhưng vẫn được cơ sở khám chữa bệnh khám và cấp giấy chứng nhận để nghỉ ốm.

Để đảm bảo việc tuân thủ thực thi chính sách pháp luật theo quy định, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế chỉ đạo sở y tế các tỉnh, thành phố tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác khám, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, nhất là các cơ sở y tế tư nhân.

Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh được xác định có hành vi trục lợi quỹ BHXH, BHYT, giao cho sở y tế phối hợp với BHXH hội tỉnh, thành phố thực hiện xử lý nghiêm túc theo quy định của pháp luật (theo quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế; Điều 23 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT...).

Hiểu về mã CR trên mũ bảo hiểm cho người đi mô tô, xe máy Theo Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường chất lượng, muốn biết một chiếc mũ bảo hiểm có đạt các tiêu chuẩn về bảo vệ hay ...

Đề xuất tăng chế độ trợ cấp TNLĐ, BNN, trợ cấp tuất với người hưởng trước năm 1995 Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đang dự thảo Nghị định điều chỉnh lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) ...

Đề xuất xây dựng quy định về bảo hiểm xã hội tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đề xuất xây dựng quy định về bảo hiểm xã hội tai nạn lao động theo ...